陳某某，女，46歲，2020年03月16日初診。

主訴：多關(guān)節(jié)疼痛5年，加重1月。

病史：5年前受寒后出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛，不以為意，逐漸加劇，每于晨間時(shí)有發(fā)僵，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，查類風(fēng)濕因子提示陽性，服用抗風(fēng)濕藥物治療效果不佳，近1月癥狀加重，經(jīng)多方輾轉(zhuǎn)求治吾師門診。辰下：多關(guān)節(jié)疼痛腫脹，以腰、膝部為著，后背冷痛、惡風(fēng)，倦怠乏力，舌淡苔白，脈沉。

處方：麻黃附子細(xì)辛湯合芍藥甘草湯加減。

麻黃12g ??????炮附子9g^(先煎)??????細(xì)辛6g??????白芍30g

炙甘草10g? ???五味子9g?????????杜仲12g ? ???桂枝9g

薏苡仁20g?????茯苓20g? ????????雞血藤20g? ??谷麥芽各12g

6劑，水煎服，日一劑，早晚餐后四十分鐘溫服。

二診(2020.03.30)：藥后關(guān)節(jié)痛緩，時(shí)有腰膝不適，后背惡風(fēng)麻木，思睡，舌淡苔白，脈沉。予上方加黃芪20g、川斷12g，改炮附子20g，續(xù)服6劑，煎服法同前。

三診(2020.04.06)：近一周關(guān)節(jié)疼痛次數(shù)亦少，持續(xù)時(shí)間減短，仍覺腫脹，背冷，口干。查體：舌淡苔白，脈沉。予二診方改附子30g、五味子15g，去杜仲、川斷、雞血藤、谷麥芽，加桑寄生15g、五加皮20g、白術(shù)15g、山楂20g，續(xù)服6劑后，患者帶其家人前來就診，訴近期關(guān)節(jié)疼痛腫脹、怕冷之癥明顯緩解，繼續(xù)守方隨癥加減調(diào)治，患者病情控制良好，余癥皆除。

按語：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，歸屬于中醫(yī)“痹證”“頑痹”“歷節(jié)風(fēng)”“尪痹”等范疇?！端貑枴つ嬲{(diào)論》首載“骨痹”，謂其病因曰“腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也”，指出關(guān)節(jié)痛與腎密切相關(guān)?！端貑枴け哉摗酚衷弧帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。《景岳全書·風(fēng)痹》認(rèn)為“痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少，此則不可不察”，“陽虛邪湊”，指出陽虛及寒濕是侵襲機(jī)體致痹的機(jī)要所在。

蘇寅老師認(rèn)為：本案乃虛實(shí)夾雜之少陰病陽虛感寒證，因患者平素體虛，陽氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛，加之外感寒邪，乘虛入里，寒邪痼結(jié)，痹阻血脈，營(yíng)衛(wèi)行澀，氣血不通，故發(fā)為痹而多關(guān)節(jié)腫痛、晨僵；七七腎氣衰，肝腎不足，故以腰膝為著；陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，衛(wèi)陽不布，背失溫煦，故后背冷痛、惡風(fēng)；陽氣不展，精微不布，百骸失養(yǎng)，故見倦怠乏力?！夺t(yī)宗必讀·痹》言“治痛痹者，散寒為主……大抵參以補(bǔ)火之劑，非大辛大溫，不能釋其寒凝之害也”，故吾師治以溫腎助陽，散寒除濕，通絡(luò)止痛，方投麻黃附子細(xì)辛湯合芍藥甘草湯加減。麻黃附子細(xì)辛湯與芍藥甘草湯均出自《傷寒論》，前者為治太少兩感、陽虛感寒發(fā)熱而設(shè)，后者主治陰血不足、筋脈失濡所致諸證，二者與本案證主機(jī)相符，用之的對(duì)。方中麻黃辛溫以散寒解表，炮附子辛熱以溫補(bǔ)陽氣，鼓邪外出；細(xì)辛入肺、腎經(jīng)，通竄表里，既祛風(fēng)散寒以助麻黃解表，又鼓動(dòng)真陽以協(xié)附子溫里；桂枝加強(qiáng)其發(fā)散風(fēng)寒、溫助陽氣之力；諸藥辛散有余而酸斂不足，故以五味子收斂固澀佐之。合芍藥甘草湯，芍藥養(yǎng)陰斂營(yíng)，柔筋止痛，甘草甘緩補(bǔ)中，二藥相伍，酸甘化陰，筋脈得養(yǎng)，攣急除而諸痹緩。兩方相合，陰陽同調(diào)，以扶陽為主；酸辛并進(jìn)，以辛散為用。再加杜仲溫陽補(bǔ)腎、強(qiáng)筋壯骨，雞血藤補(bǔ)血活血，舒經(jīng)通絡(luò)；薏苡仁既可與茯苓健脾滲濕，又能舒筋除痹；谷麥芽，消食顧胃并助行藥力。諸藥合用，外寒得去，寒濕得解，脾腎得補(bǔ)，虛陽得扶，陰血得養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)得暢，痹痛自除。

二診時(shí)患者訴關(guān)節(jié)疼痛減輕，仍思睡，后背冷痛麻木，腰膝不適。陽氣不足，肝腎虧虛，續(xù)守前法加黃芪健脾升陽、益衛(wèi)固表，與白芍、桂枝相伍取黃芪桂枝五物湯之意，治血痹之肌膚不仁；川斷合杜仲，加強(qiáng)補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝之力；炮附子改20g，大補(bǔ)陽氣。繼進(jìn)七劑，煎服法同前。三診時(shí)，患者關(guān)節(jié)疼痛次數(shù)減少，持續(xù)時(shí)間減短，仍覺腫脹，背冷，口干，余尚可。故去杜仲、川斷、雞血藤、谷麥芽，加入五加皮、桑寄生補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕；白術(shù)合茯苓、桂枝取五苓散之意健脾利水；山楂活血消積；炮附子改30g，助其陽氣；五味子改15g，益氣生津。藥后關(guān)節(jié)疼痛顯著改善，余癥已基本痊愈，堅(jiān)持守方調(diào)治療效方彰。

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