杜某某，男，86歲，2020年03月05日初診。

主訴：頭暈10余日。

病史：10余日前患者因天氣變幻無常出現(xiàn)頭暈，初始為陣發(fā)性，休息片刻后可緩解，未予重視，近來頭暈加重，持續(xù)整日，遂來求診。辰下：頭暈，偶感天旋地轉(zhuǎn)，平素腰痠，疲乏無力，活動(dòng)后氣喘，大便干結(jié)，小便如常，舌淡苔白，脈沉。

處方：六味地黃丸改湯加減。

生地12g?????????山藥9g?????????山萸12g???????茯苓20g

?澤瀉12g????????丹皮9g????????黃芪30g? ??????黨參12g

?葛根45g???????天麻12g???????鉤藤12g^{(后入)???????}雞血藤20g

牡蠣30g（先煎）

6劑，日一劑，水煎服，早晚飯后四十分鐘溫服。

二診（2020年03月12日）：患者訴藥后頭暈減輕，仍有腰痠，偶感少腹郁悶不舒，大便干結(jié)，舌尖紅苔黃，脈沉。予上方改黃芪40g，加枳實(shí)12g、火麻仁9g，續(xù)服6劑，煎服方法同前。

三診（2020年3月19日）：患者訴藥后諸證皆緩，偶感頭暈，腰痠時(shí)痛，舌淡苔白，脈沉。予二診方去黨參、葛根、雞血藤，改山藥12g、山萸9g、火麻仁12g、鉤藤20g，加石決明20g（先煎）、代赭石20g（先煎），再服14劑后，頭暈未作，腰痠緩解，余癥皆較前大有改善。囑患者堅(jiān)持隨診服藥2月余，以鞏固療效，防眩暈再次發(fā)作。

按語：眩暈一證，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，并稱之為“眩冒”。眩指眼花或眼前發(fā)黑，暈指頭暈或感覺自身或外界景物的旋轉(zhuǎn)，兩者常同時(shí)出現(xiàn)?！端貑枴吩疲骸罢煞虬藲q……六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去?！?/span>

蘇寅老師認(rèn)為：本案患者年過八旬，肝腎不足，腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，發(fā)為眩暈?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝乃風(fēng)木之臟，肝腎不足，陰虛生風(fēng)，發(fā)為目眩；腰為腎之府，腎精不足，腰府失養(yǎng)，見腰痠；氣虛乏力，清陽不升，濁陰難降，故見身困；腎為氣之根，主納氣，腎臟衰，攝納無力，故見活動(dòng)后氣喘，正如林珮琴在《類證治裁》中所言：“肺為氣之主，腎為氣之根；肺主出氣，腎主納氣。陰陽相交，呼吸乃和?！蹦I陰虧虛，虛火內(nèi)生，灼傷津液，大腸干燥，傳導(dǎo)失司，污水行舟，故見大便干結(jié)。結(jié)合舌脈，四診合參，辨證為氣陰虧虛，肝腎不足，陰虛陽亢證。

吾師治以益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎，平肝潛陽，方投六味地黃丸改湯加減。六味地黃丸原為小兒肝腎不足而設(shè)，后世醫(yī)家將其廣泛應(yīng)用于臨床，并取得較好效果，尤其在眩暈方面。原方中熟地滋陰補(bǔ)腎、填精生髓，山萸補(bǔ)肝養(yǎng)腎澀精，山藥健脾益腎，平補(bǔ)三焦，即謂之“三補(bǔ)”，吾師易熟地為生地，以免熟地過于滋膩而礙于脾胃運(yùn)化；澤瀉泄腎火，茯苓滲濕健脾，丹皮清瀉肝火，此謂“三瀉”，泄?jié)駶岫迪嗷?。加用天麻、鉤藤、牡蠣取天麻鉤藤飲之意，平肝息風(fēng)，重鎮(zhèn)潛陽；雞血藤養(yǎng)血活血，舒筋活絡(luò)，《本草綱目拾遺》云：“其藤最活血，暖腰膝”；黨參健脾補(bǔ)氣生，黃芪補(bǔ)氣健脾，葛根升陽生津，三藥合用，以補(bǔ)中氣，升清陽。

二診時(shí)患者訴服藥后頭暈減輕，仍有腰痠，身困，偶感少腹郁悶不舒，大便干結(jié)。吾師加大黃芪用量，以增補(bǔ)氣健脾之力；加用枳實(shí)、火麻仁以潤腸通便，泄?jié)釟狻Ｈ\時(shí)患者訴諸證皆緩，頭暈發(fā)作次數(shù)減少，仍有腰痠時(shí)痛，知清陽漸升，故去葛根、黨參、雞血藤，減山萸量，增山藥、鉤藤、火麻仁用量增補(bǔ)脾平肝潤燥之力；加用石決明、代赭石，合天麻、鉤藤、牡蠣共奏平肝潛陽之功。如此服藥十四劑后，眩暈即止，腰痠緩解，囑患者繼續(xù)守方隨證加減治療2月余，以穩(wěn)固療效，以免眩暈再作。

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